Zgłoszenie kandydata(ów)
do Gminnej Komisji Wyborczej* w Koszarawie

w wyborach uzupełniających do rad gmin
 
zarządzonych na dzień 15 stycznia 2006 r.

Jako pełnomocnik** - osoba upoważniona przez pełnomocnika** .................................
...........................................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
...........................................................................................................................................

zgłaszam kandydaturę(y)

1) ......................................, zamieszkałego ......................................................................,
	(imię i nazwisko kandydata)	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
legitymującego się dowodem osobistym seria ........... nr .................,
nr ewidencyjny PESEL .....................................................................,
do składu ..................................* Komisji Wyborczej w .............................................
(miejscowość)
2) ......................................, zamieszkałego ......................................................................,
	(imię i nazwisko kandydata)	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
legitymującego się dowodem osobistym seria ........... nr .................,
nr ewidencyjny PESEL .....................................................................,
do składu ..................................* Komisji Wyborczej w .............................................
(miejscowość)
3) ......................................, zamieszkałego ......................................................................,
	(imię i nazwisko kandydata)	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
legitymującego się dowodem osobistym seria ........... nr .................,
nr ewidencyjny PESEL .....................................................................,
do składu ..................................* Komisji Wyborczej w .............................................
(miejscowość)
4) .......................................................................................................................................
...................................................
	(data)	................................................................
		(podpis zgłaszającego)
		................................................................
(czytelnie imię, nazwisko i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)

Oświadczenie kandydata(ów)

1) Ja, ................................................, oświadczam, że posiadam prawa wyborcze i stale
(nazwisko i imię)
zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, 
i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

	...........................................	....................................................
	(data)	(podpis kandydata)
2) Ja, ................................................, oświadczam, że posiadam prawa wyborcze i stale
(nazwisko i imię)
zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, 
i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

	...........................................	....................................................
	(data)	(podpis kandydata)
3) Ja, ................................................, oświadczam, że posiadam prawa wyborcze i stale
(nazwisko i imię)
zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, 
i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

	...........................................	....................................................
	(data)	(podpis kandydata)
4) .......................................................................................................................................